精索静脈瘤とは？
精索静脈瘤は精巣の血液を心臓側に戻す静脈叢の拡張で、一般男性の15%に認めます [1]。この疾患は精巣内の造精機能（精子を作る力）に影響を及ぼすとされており、男性不妊の原因の代表的なものです。一般に第1子不妊（お子さんができない）の約35％、第2子不妊（二人目のお子さんができない）男性の約70％に精索静脈瘤が認められます[2, 3]。
精索静脈瘤の原因は？
精索静脈瘤はその解剖的な理由から、殆どが左側に発生します [4-6]。その主な原因の一つは、上の図に示した精巣静脈の走行にあります［4-6]。
精索静脈瘤になると精巣周囲の血液がよどむため、精巣の温度の上昇や[7, 8]、酸化ストレスの増加[9-14]、カテコラミン等のホルモンの濃縮が起こり、精巣が精子を作る機能を弱めるという説が有力です。片方の静脈瘤でも両側の精巣の温度が上昇し、精液所見が悪化します[15]。
精索静脈瘤と酸化ストレス
精索静脈瘤による精巣障害は酸化ストレスが重要です[9-14]。精巣における過剰な酸化ストレスと抗酸化作用の低下が、精子を作る働きを邪魔するからです[14, 16]。さらに酸化ストレスの上昇が精子DNAの破壊を引き起こします[17]。しかし、精索静脈瘤手術により精子DNA障害は改善します[18, 19]。
精索静脈瘤はどのような時に治療するのか？
手術の適応は「陰嚢の痛み」か「男性不妊症」です。ヨーロッパ泌尿器科学会のガイドライン[20]やアメリカ生殖医学会のガイドラインでは精液所見が正常の場合は治療対象になりません。静脈瘤の診断は一般に難しく、主観的な要素も多いので、医療機関によってばらつきが出ます[21-23]。
不妊症ではなく、慢性的な陰嚢部痛を訴える方もいます。精索静脈瘤を放置しても自然に治ることはありませんので、手術の適応となります。
精索静脈瘤にはどのような手術方法があるのでしょうか？
大きく分けて4種類あります。
| 高位結紮術 | へそ脇あたりの腹部の切開で腎臓に近いほうの精巣静脈を縛る方法。 |
|---|---|
| 低位結紮術 | そけい部（足の付け根のあたり）の小切開で精巣に近い方の静脈を結紮する方法。 |
| 腹腔鏡下手術 | 腹腔鏡を使っておなかの中の精巣静脈を縛る方法。 |
| 経皮的静脈塞栓術 | 放射線科で精巣静脈に塞栓物質（血管の中にコイルなどを）を詰める方法。 |
この中でも「顕微鏡下の低位結紮術」が確実な処理が可能なので、手術成績が最も優れており、体の負担や合併症も最も少ないです[24]。
当院の精索静脈瘤手術に関して
当院では、精索静脈瘤に対して、すべての症例で顕微鏡下精索静脈瘤低位結紮術を行っています。
顕微鏡下低位結紮術は、手術用顕微鏡を用いて精索内の血管やリンパ管を細かく確認しながら行う手術です。拡大視野のもとで、逆流の原因となる静脈を結紮し、精巣動脈やリンパ管を可能な限り温存します。そのため、再発や陰嚢水腫などの合併症を抑えることが期待できる、精索静脈瘤に対する標準的で低侵襲な術式です。
一方で、本術式は繊細な操作を必要とする顕微鏡手術であり、安定した手術成績を得るためには、顕微鏡手術に関する十分なトレーニングと経験が重要です。特に、精巣動脈やリンパ管を温存しながら、拡張した静脈を確実に処理するには、術者の経験が手術の質に影響します。
当院では、顕微鏡下精索静脈瘤手術の経験を有する医師が手術を担当し、患者さん一人ひとりの状態に応じて、安全性と治療効果の両立を目指した治療を行っています。
顕微鏡下低位結紮術では、足の付け根に近い鼠径部下方に小さな皮膚切開を置き、精索を確認します。切開は比較的小さく、術後の身体的負担が少ないことが特徴です。
顕微鏡下では、肉眼では判別が難しい細い血管やリンパ管まで確認することができます。高倍率の視野で静脈を選択的に結紮し、精巣動脈とリンパ管を温存することにより、再発や合併症のリスク低減を目指します。
手術経験の重要性
顕微鏡下精索静脈瘤低位結紮術は、日帰り手術も可能な低侵襲手術ですが、細かな血管やリンパ管を扱う繊細な手術です。そのため、安定した手術成績を得るには、術式に対する理解だけでなく、顕微鏡手術の十分な経験が重要です。
一般的に、症例数の多い施設では、手術手技の標準化や術後管理の経験が蓄積されやすく、安定した治療成績につながると考えられています。当院では、これまでの経験をもとに、再発や合併症をできるだけ抑えた精索静脈瘤手術を目指しています。
手術のリスクは？
一般的に経過観察可能な内出血が50人に1人、陰嚢水腫、精巣萎縮が1%、再発や残存がまれにあります。現在まで合併症のため再入院、再手術を行なった方はおりません。
顕微鏡下精索静脈瘤手術の術後経過は？
局所麻酔による日帰り手術は全身麻酔の必要がないので、手術当日から通常の生活が可能です。術後の大きな生活制限はありません。数日間痛み止めと抗生剤を内服していただきます。全身麻酔の場合は通常入院が必要です。7日間は激しい運動、飲酒、性行為などお控えください。
費用に関して
- 精索静脈瘤に対して、局所麻酔による日帰り手術にも対応しています。
自費診療での手術費用は 22万円（税抜） です。 - 大学病院では、がんなどの重篤な疾患や緊急性の高い治療が優先されるため、手術までに一定の待機期間を要する場合があります。また、教育機関としての役割もあるため、診療・手術にはチーム医療の体制で対応しています。
- 一方で、精索静脈瘤による男性不妊では、治療のタイミングが重要になることがあります。早期に治療を行うことで、精液所見の改善が期待できるだけでなく、その後の不妊治療全体の負担軽減につながる可能性も報告されています［25］。
- そのため、早期の手術をご希望される方、局所麻酔による日帰り手術をご希望される方には、東京日帰り手術クリニックにて、木村が執刀する自費診療での手術をご提案しています。
- 患者様の状況やご希望に応じて、大学病院での診療と日帰り手術の選択肢を含め、最適な治療方針をご相談いただけます。
精索静脈瘤手術後の精液所見の改善について
精索静脈瘤手術により、約7〜8割の患者さんで術後に精液所見の改善が認められるとされています。
手術によって自然妊娠率がどの程度改善するかについては、すべての症例で明確に証明されているわけではありません。しかし、術後に精液所見が改善し、その後に自然妊娠に至る方もいらっしゃいます［26］。
また、これまでの報告では、術後5か月で精液所見が改善すること［27］や、術後3か月で精子DNAの質が改善すること［28］が示されています。
図は当院で精索静脈瘤手術を受けられた患者さんのデータです。
精液所見は術後3か月頃から改善傾向を示し、術後6か月では手術前と比較して有意な改善を認めました。
他の病院・クリニックで精索静脈瘤と診断された方へ
-
精索静脈瘤は、男性不妊の原因の一つとして知られており、症状や精液所見、精巣の状態などを総合的に評価したうえで、治療の必要性を判断することが重要です。
-
当院では、精索静脈瘤に対する診療経験を有する医師が、手術適応を含めて丁寧に評価いたします。すでに他院で精索静脈瘤と診断され、手術を勧められている方も、手術を受ける前に一度ご相談ください。
-
顕微鏡下精索静脈瘤低位結紮術は、世界的にも広く行われている標準的な術式です。一方で、精索静脈瘤があるからといって、すべての方に手術が必要になるわけではありません。精液所見、精巣容積、疼痛の有無、妊娠希望の状況などを踏まえ、手術によるメリットが期待できるかを慎重に判断する必要があります。
-
また、精索静脈瘤は多くが左側に認められます。両側精索静脈瘤と診断された場合でも、必ずしも両側手術が必要とは限りません。診断内容や治療方針に不安がある場合には、セカンドオピニオンとして当院での評価をご検討ください。
-
当院では、不要な手術を避け、患者様にとって本当に必要な治療を選択できるよう、医学的根拠に基づいた診療を行っています。
精索静脈瘤に関する最近の話題
- 顕微授精前の精索静脈瘤手術は妊娠率と生児獲得率を向上させる
- 青少年に対する精索静脈瘤手術は将来の不妊を改善させる
- サブクリニカル精索静脈瘤に対する顕微鏡下精索静脈瘤低位結紮術は精液所見を改善させる⁉︎
- 痛みを伴う精索静脈瘤の外科治療の恩恵を受ける人は誰か？
外来予約について
精索静脈瘤の診断、治療をご希望の方は泌尿器科 木村外来（木曜日午後）で対応しております。詳しくはトップページの専門外来受診についてをご覧ください。
参考文献
[2] The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. World Health Organization. Fertil Steril. 1992 Jun: 57:1289-93
[3] Gorelick JI, Goldstein M. Loss of fertility in men with varicocele. Fertil Steril. 1993 Mar: 59:613-6
[4] Asci R, Sarikaya S, Buyukalpelli R, Yilmaz AF, Yildiz S. The effects of experimental varicocele on testicular histology and fertility in monorchic adult rats. BJU Int. 1999 Mar: 83:493-7
[5] Takihara H, Sakatoku J, Cockett AT. The pathophysiology of varicocele in male infertility. Fertil Steril. 1991 May: 55:861-8
[6] Naughton CK, Nangia AK, Agarwal A. Pathophysiology of varicoceles in male infertility. Hum Reprod Update. 2001 Sep-Oct: 7:473-81
[7] Jarow JP. Effects of varicocele on male fertility. Hum Reprod Update. 2001 Jan-Feb: 7:59-64
[8] Moore RDaQ, W. J. The scrotum as a temperature regulator for the r\testes. Am J Physiol. 1923: 68:70-9
[9] Agarwal A, Sharma RK, Desai NR, Prabakaran S, Tavares A, Sabanegh E. Role of oxidative stress in pathogenesis of varicocele and infertility. Urology. 2009 Mar: 73:461-9
[10] Altunoluk B, Efe E, Kurutas EB, Gul AB, Atalay F, Eren M. Elevation of both reactive oxygen species and antioxidant enzymes in vein tissue of infertile men with varicocele. Urol Int. 2012: 88:102-6
[11] Allamaneni SS, Naughton CK, Sharma RK, Thomas AJ, Jr., Agarwal A. Increased seminal reactive oxygen species levels in patients with varicoceles correlate with varicocele grade but not with testis size. Fertil Steril. 2004 Dec: 82:1684-6
[12] Pasqualotto FF, Sundaram A, Sharma RK, Borges E, Jr., Pasqualotto EB, Agarwal A. Semen quality and oxidative stress scores in fertile and infertile patients with varicocele. Fertil Steril. 2008 Mar: 89:602-7
[13] Agarwal A, Hamada A, Esteves SC. Insight into oxidative stress in varicocele-associated male infertility: part 1. Nat Rev Urol. 2012 Dec: 9:678-90
[14] Abd-Elmoaty MA, Saleh R, Sharma R, Agarwal A. Increased levels of oxidants and reduced antioxidants in semen of infertile men with varicocele. Fertil Steril. 2010 Jan 29:
[15] Goldstein M, Eid JF. Elevation of intratesticular and scrotal skin surface temperature in men with varicocele. J Urol. 1989 Sep: 142:743-5
[16] Aitken RJ, Curry BJ. Redox regulation of human sperm function: from the physiological control of sperm capacitation to the etiology of infertility and DNA damage in the germ line. Antioxid Redox Signal. 2011 Feb 1: 14:367-81
[17] Sakkas D, Alvarez JG. Sperm DNA fragmentation: mechanisms of origin, impact on reproductive outcome, and analysis. Fertil Steril. 2010 Mar 1: 93:1027-36
[18] La Vignera S, Condorelli R, Vicari E, D’Agata R, Calogero AE. Effects of varicocelectomy on sperm DNA fragmentation, mitochondrial function, chromatin condensation, and apoptosis. J Androl. 2012 May-Jun: 33:389-96
[19] Smit M, Romijn JC, Wildhagen MF, Veldhoven JL, Weber RF, Dohle GR. Decreased sperm DNA fragmentation after surgical varicocelectomy is associated with increased pregnancy rate. J Urol. 2013 Jan: 189:S146-50
[20] Jungwirth A, Giwercman A, Tournaye H, et al. European Association of Urology guidelines on Male Infertility: the 2012 update. Eur Urol. 2012 Aug: 62:324-32
[21] Miyaoka R, Esteves SC. A critical appraisal on the role of varicocele in male infertility. Adv Urol. 2012: 2012:597495
[22] Gat Y, Bachar GN, Zukerman Z, Belenky A, Gorenish M. Physical examination may miss the diagnosis of bilateral varicocele: a comparative study of 4 diagnostic modalities. J Urol. 2004 Oct: 172:1414-7
[23] Trum JW, Gubler FM, Laan R, van der Veen F. The value of palpation, varicoscreen contact thermography and colour Doppler ultrasound in the diagnosis of varicocele. Hum Reprod. 1996 Jun: 11:1232-5
[24] Cayan S, Shavakhabov S, Kadioglu A. Treatment of palpable varicocele in infertile men: a meta-analysis to define the best technique. J Androl. 2009 Jan-Feb: 30:33-40
[25] Schlegel PN. Is assisted reproduction the optimal treatment for varicocele-associated male infertility? A cost-effectiveness analysis. Urology. 1997 Jan: 49:83-90
[26] Baazeem A, Belzile E, Ciampi A, et al. Varicocele and male factor infertility treatment: a new meta-analysis and review of the role of varicocele repair. Eur Urol. 2011 Oct: 60:796-808
[27] Colpi GM, Carmignani L, Nerva F, et al. Surgical treatment of varicocele by a subinguinal approach combined with antegrade intraoperative sclerotherapy of venous vessels. BJU Int. 2006 Jan: 97:142-5
[28] Li F, Yamaguchi K, Okada K, et al. Significant improvement of sperm DNA quality after microsurgical repair of varicocele. Syst Biol Reprod Med. 2012 Oct: 58:274-7